门诊或住院号:
地址或单位:
电话:
病情摘要:
诊断:
医嘱及建议:
医师签名: 年 月 日注:
1、未盖本医院医疗章无效。
2、医院章盖在医生签名处及骑缝章方有效
3、涂改无效。
4、只作当时疾病证明。
5、医师签名处应有执业医师审核签名
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