纠纷协议书 篇1
甲方：医院
乙方(患者或患者近亲属)：
患者基本情况：
姓名：性别：年龄：住址：住院号：
经过调解，医院、患者双方就该自愿达成如下赔偿协议：
一、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下自行协商解决。
二、甲方自愿赔偿乙方：
三、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切诉讼权利。
四、违约责任：本协议对该医疗纠纷一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的`，应向对方支付违约金元。
五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式二份，甲乙双方各执一份。
甲方：
乙方：
年月日
医院
纠纷协议书 篇2
甲方：xxxxx（肇事者），委托代理人：xxxxx
乙方：xxxxx（受害方），委托代理人：xxxxx
xxxxx年xx月xx日xx时左右，甲方驾驶xxxxx号xxxxx车，在xxxxx处发生道路交通事故，导致xxxxx不幸死亡。现甲方和死者的所有近亲属（乙方）经友好协商，本着平等、自愿、公平的原则，达成如下协议：
一、甲方一次性赔偿乙方医疗费、抢救费、误工费、交通费、住宿费、丧葬费、被抚养人生活费、老人赡养费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等各项赔偿款共计人民币（大写）：xxxxx圆整（xxxxx元整）。
二、死者xxxxx的尸体由其家属自行安葬。
三、上述款项支付给乙方所有近亲属后，由乙方所有近亲属内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无任何关系。
四、乙方收到上述款项后，向甲方出具收据，并保证放弃对甲方在本次事故中所有的追偿权。本协议签署后，本次事故为一次性全部处理终结，甲乙双方永不纠缠。
五、根据甲方的真诚表示，乙方考虑到甲方之违法行为系过失所致，主观恶意小，社会危害轻，按照构建和谐社会的原则，本着治病救人的精神，乙方对甲方的行为给予谅解，不再追究甲方的一切责任，并希望司法机关或相关部门对甲方从轻、减轻或免于处罚。
六、本协议甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意，决不反悔。
七、本协议一式份，甲乙双方各执一份，经甲乙双方签和按指印后生效。
甲方：xxxxx乙方：xxxxx见证方：xxxxx
签约日期：xxxxx年xx月xx日
纠纷协议书 篇3
立协议人：
xxxx建筑工程公司（下称甲方）
xxxx百货公司（下称乙方）
xxxx建筑工程公司诉xxxx百货公司建筑安装工程合同纠纷一案，在xx区人民法院主持下，双方当事人调解结案，调解书已于_____年__月__日送达。调解协议规定乙方欠甲方建筑工程款____元，于_____年__月__日前一次付清。逾期不付按银行货款的有关规定承担利息；双方互不追究其他责任。现因乙方目前经济方面有困难，提出分期付款。经甲、乙方反复协商，达成协议如下：
（一）甲方同意变更xx区人民法院（20xx）x法经字第190号民事调解书关于乙方欠甲方建筑工程款____元，于_____年__月__日前一次付清的决定。
（二）乙方于_____年__月__日前，付款____；于_____年__月__日付款____元。
（三）甲、乙双方均应信守协议。乙方如不履行协议，每期拖欠的款额，每拖欠一日按30%计算滞纳金。
（四）本协议书一式三份。甲、乙方各执一份，交人民法院一份。
甲方：xx建筑工程，A公司（公章）乙方：XX百货公司（公章）
法定代表人：XXX（章）法定代表人：XXX（章）
_____年__月__日
纠纷协议书 篇4
甲方：
身份证号：
乙方：
身份证号：
经双方协商一致，现 双方就 赔偿事宜，本着平等、自愿、公平、和谐目的原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方愿一次性赔偿给乙方已经产生的医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费、继续治疗费、鉴定费、精神抚慰金等合计人民币 元（大写 ）。
二、付款时间及条件：乙方 日内收到甲方全款后，自愿不追究甲方的相关民事和刑事责任。乙方同时向公安机关提交撤案申请书，对 案予以撤销。
三、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。
四、甲方履行赔偿义务后，乙方及其家属保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。
五、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
八、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。
九、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
十、其它：
甲 方： 乙 方：
见证人： 见证人：
年 月 日 年 月 日
纠纷协议书 篇5
甲方：
乙方：
**年10月18日星期四上午，甲方高斌虎和乙方白焕焕；因在课间十分钟在本班教室门前楼道玩耍，高斌虎把白焕焕推了一把，不慎刻在楼道扶手上。造成白焕焕一颗门牙磕掉小半截，治疗费用等损失 。经凤凰派出所及五中学校主持协调，双方家长参加，甲方自愿承担乙方的医疗费等相关费用达成如下协议：
乙方因受伤害所花医疗费在内的一切损失共计2500.00 元人民币由甲方承担，且一次性给付乙方；乙方住院医疗发票等费用票据，交给甲方保存。
甲乙双方以后要冰释前嫌，和好如初，化干戈为玉帛。不得再以同一事实和理由互相找对方的茬 ，今后谁起祸端谁负主要责任。本案例的处理为一次性处理，后由什么事不与本案无关。
此协议一式 份，签字按手印后生效；
甲方家长签名同意： 年 月 日
乙方家长签名同意： 年 月 日
见证人：***
五中学校调解人签名：
年 月 日
纠纷协议书 篇6
甲方：
乙方：
乙方的亲属在甲方工地上干活，在工作过程中不慎坠楼死亡，现双方就赔偿问题达成协议如下：
张宝根 ，因于 20xx 年 1 月 12 日 在山东省潍坊地区昌邑铁矿钢结构罐体制作过程中从高处坠落，经医院120当场抢救无效确认死亡。张宝根于年月日出生，其原身份证号码为：，
一、其供养亲属情况如下：
父亲：姓名年龄 出生日期职业 . 家庭住址 .
身份证号码.
母亲：姓名年龄 出生日期职业 . 家庭住址 .
身份证号码.
妻子：姓名年龄 出生日期职业 . 家庭住址 .
身份证号码.
子女：姓名年龄 出生日期职业 . 家庭住址 .
身份证号码.
二、甲方自愿一次性赔偿给乙方丧葬费，死亡赔偿金，被抚养人生活费、，交通费，住宿费，精神抚慰金等各项费用计人民币万元。
三、付款时间与办法：甲方将上述万元于本协议签订后 ，一次性付给乙方，乙方给甲方出具收据。
四、上述费用支付给乙方后，乙方自行将该赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。
五、甲方履行汇款义务后，乙方就此事保证不以任何形式、任何理由就 张宝根死亡一事再向甲方要求其他任何费用。
六、甲方给付乙方赔偿款后，此事的处理即告终结，乙方不得再以任何理由向甲方主 张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
七 、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
八 、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
九 、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔，以后双方就此事互不追究。
十、 本协议书一式二份，双方各执一份，经双方当事人签字盖章后即发生效力。
甲 方：
乙 方：
鉴证机关（盖章）
20xx年1月16日
纠纷协议书 篇7
协 议 书
甲方：泽口供电营业所
乙方：
因甲方过错造成乙方腿部擦伤，经甲乙双方协商，由甲方赔偿乙方医疗及营养费壹千伍佰元整。
此后乙方不得追究甲方任何责任。
1、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
2、本协议自甲乙双方签字盖章之日生效。
甲方：(签字) 乙方：(签字)
20 年11 月1 日
纠纷协议书 篇8
当事人双方姓名、性别、年龄、单位或住址，申请人：×××，男，19××年×月×日出生，汉，现住××市××区××镇××村× 组。
职业：××××××。
被申请人：××××，男，19××年×月×日出生，汉，现住××区××镇××村×组。职业：××××。
纠纷简要情况：200××年××月××日晚××时左右，××××××××××××××××××,并因此花去医疗费共计××余元。双方在多次交涉未果的情况下，向××××提出申请,要求对此事进行调解。
经调解，自愿达成如下协议：1)由××承担所有的医疗费用;2)××一次性补偿××误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计××××元;3)××与××即日起终止一切关系，以后如有其他后果皆于双方无关。
履行协议的方式、地点、期限：
本协议签定之时，由××一次性支付给申请人××现金××××元。
在20××年××月××日前,由××为××付清所有的医疗费用。
本协议一式 三 份，当事人、调解委员会各持一份。
当事人(签名或盖章) 、
调解员(签名) 年 月 日
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