死亡证明书 死亡证明书模板

死亡证明书1

兹有原本辖区居民________ ，性别________ ，住址________ ，身份证号码________ ，于 ________年 ________月 ________日死亡注销户口。

特此证明

承办人：

派出所（盖章）

___年___月___日

死亡证明书2

死 亡 證 明 書

病歷號碼： 死亡證字：

註：死因將來如發現錯誤，惟錯誤係在當時難以避免情況下發生時，診斷者不負法律上之責任。 注意事項：一、請攜此證明死亡事件發生或確定後三十日內向戶政事務所辦理死亡登記。

二、為避免承受不必要的繼承債務，宜注意在法律規定時間內向法院聲請辦理限定或拋棄繼承。

死亡证明书3

______________公证处：

__________(姓名)因赴__________国__________(出境目的，如留学、定居等)，需办理__________(姓名)的死亡公证。经查人事档案记载或根据_______________________，兹证明： _____________(姓名)，_____男(或女)，于__________年____月____日出生，其生前住，于__________年____月____日在____省____市(或县)因 (死因)_______________________死亡。

特此证明

填写人：____________

死亡证明书4

安公证处：

__________(姓名)因赴__________国__________(出境目的，如留学、定居等)，需办理__________(姓名)的死亡公证。经查人事档案记载或根据_______________________，兹证明：_____________(姓名)，_____男(或女)，于__________年____月____日出生，其生前住，于__________年____月____日在_____省______市(或县)因__________________死亡。

特此证明

填写人：____________(签名)

相关部门盖章：

日期：

死亡证明书5

第一联 出证单位

保

存

居民死亡医学证明书

第三联

户籍管理部门保存

居民死亡医学证明书

第二联出证单位定期送县区疾控中心，由疾控中心保存第 四 联

殡 葬 管 理 部 门 保 存

居民死亡医学证明书

死亡证明书6

死亡证明书7

关于开具《死亡医学证明书》的规定

一、死亡医学证明书的用途

死亡医学证明书是由医务人员对死亡者填写的一种具有法律效力的证明文件，其用途主要包括：

1、是居民死亡的法定记录文件，属于法律凭证

2、居民死亡医学证明，记载死者的各项基本情况及死亡原因，有关部门据此注销户口，办理殡葬火化等手续。

3、是死亡原因的原始资料，卫生部门利用它可以进行居民健康状况的专题研究，提出优先解决的.公共卫生问题，为制定卫生工作方针，采取防病措施，提供科学依据。

4、用于保险、遗产等群众性、社会性凭证及公证，成为其必备的文件。

二、填写要求：《死亡医学证明书》的填写必须使用钢笔或圆珠笔填写，务必项目齐全、内容准确、字迹清楚，不得勾划涂改，并加盖单位公章后方可生效。

三、填写程序

依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》等规定，医院在签发《死亡医学证明书》时，只负责本单位诊治过程中死亡居民的《死亡医学证明书》签发工作，必须严格履行下列程序：

1、依据《全国医院工作条例和医院工作制度》，患者死亡后及时向患者家属下发死亡(解剖)告知书(家属签字);

2、由经治医生(执业医师)填写《死亡病例报告卡》;

3、将《死亡病例报告卡》送医院行政大厅，由《死亡医学证明书》管理人员核对患者家属、死亡患者身份证及户口本后填写《死亡医学证明书》并盖单位公章。

四、患方在患者死亡后3日内办理《死亡医学证明书》。患者家属应妥善保管死亡证明，自留复印件，丢失不补。

死亡证明书8

第四章 附件

死亡医学证 明书存根

编号

死者姓名 性别 1 男 2 女 9 不明

如果是女性，其属于哪种情况：

1.死前一年内没有怀孕 2.死时怀孕 3.死时未怀孕，但死前42天内曾怀孕 4.死时未怀孕，但死前43天至一年内曾怀孕 5.不清楚死前一年内是否曾怀孕

民族

主要职业及工种

身份证号码

户口所在地 省 市 区(县) 街道(乡) 生前常住地址 省 市 区(县) 街道(乡) 实足年龄 民族 身份证号码 实足年龄 婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 9 不详 户口所在地

文化程度 1 大学及以上 2 中学 3 小学 4文盲或半文盲 9不详

生前工作单位

出生日期 年 月 日 死亡时间 年 月 日

实足年龄

生前常住地址

死亡地点

1 医院病房 2 急诊室 3 家中 4 赴医院途中 5 外地及其它 9 不详 可以联系的家属姓名 联系电话

家属住址或工作单位

死亡原因 第 致死的主要疾病诊断(请填写具体病名，勿填症状发病到死亡的时间间隔 一二 体征)

死亡日期

(a)直接导致死亡的疾病或情况：

(b)引起(a)的疾病或情况： 年 月 日

(c)引起(b)的疾病或情况： 家属姓名 (d)引起(c)的疾病或情况：

及联系处

Ⅱ*

其它疾病诊断(促进死亡，但与导致死亡无

关的其它重要情况)：

医生签字 死者生前上述疾 1省级医院 2地市级医院 3县区级医院

病最高诊断单位： 4 卫生院 5 村卫生室 6 未就诊 9其它及不详 医疗单位盖章

死者生前上述疾病最高诊断依据：

1 尸检 2 病理 3 手术 4临床+理化 5临床 6 死后推断 9不详 年 月 日

住院号 医师签名

医疗单位盖章

填报日期 年 月 日 根本死亡原因： IcD编码： 备注：

死亡医学证明书背面样式： 户口所在地

生前常住地址

死亡原因

死亡日期 年 月 日

第家属姓名 三及联系处 联

医生签字 医疗单位盖章

年 月 日

派出所盖章

年 月 日

填报日期 年 月 日

第四联

说 明

此联由出证机关保存。

说 明

此联由户口登记机关保存。

说 明

1.持此证到火葬场办理尸体火化手续。

2.此证无医生签字、医疗单位和派出所盖章无效。

1.若为女性死者，在死亡时或之前一年的时间里是否怀孕这一问题对孕产妇死亡率的测算非常重要。

2.主要职业及工种：尽可能同时填写职业和主要从事的工作。如：工人、农民、干部、学生、军人、服务行业等；还可详细填写工种，如：车工、钳工、电工、纺织工等。

3.常住户口地址：应按户口簿上登记的住址填写完整，包括住处的具体门牌号码。 4.实足年龄：按照周岁填写。如为婴儿，可填写实际存活的月、日、小时。 5.死亡地点：医疗机构病房含村卫生室。在相应的项目前打√。

6.致死的主要疾病诊断可分两部分报告：在第Ⅰ部分（a）中填写最后造成死亡的那个疾病诊断或损伤、中毒的临床表现，如肺心病、脑出血、颅骨骨折（不要填写呼吸、循环衰竭等情况）；（b）中填写引起（a）的疾病或情况；如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因（骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等）；（c）中填写引起（b）的疾病或情况，如慢性支气管炎。在第Ⅱ部分中填写那些与第Ⅰ部分无关，但促进了死亡的.其他疾病或情况。

7.根本死亡原因IcD编码：按国际疾病分类第十版（IcD-10）标准对死者根本死亡原因进行编码，由报告单位填写。

8.疾病的最高诊断单位：一般指死前主要疾病的最后诊断单位，也可填写在第Ⅰ部分（a）中报告的疾病的最高一级诊断单位。如：省（市）医院包括相当于省级及以上的各类医院，其他依此类推。

附件1-1：孕产妇死因登记报告副卡

孕产妇死因登记报告副卡

（与居民死亡医学证明书同时填写）

编号

姓名 户口 1. 本地 2. 非本地 计划内外 1.计划内 2.计划外

文化程度 1. 大专及以上 2. 高中或中专 3. 初中 4. 小学 5. 文盲 经济水平 1. 200元以上 2. 100元以上 3. 50元以上 4. 50元以下 居住地区 1.平原 2. 山区 3. 其它地区 孕、产次 孕次 末次月经 分娩时间 产次 年年月月日 日时

人工流产、引产次

暂住地省 省 市 区(县)

分娩地点 1.省(地、市)级医院 2.县(区)级医院 3.乡、镇、街道医院 4.村接生室 5.产妇家中 6.途中 7.其他 9.不详 死亡地点 1.省(地、市)级医院 2.县(区)级医院 3.乡、镇、街道医院 4.村接生室 5.产妇家中 6.途中 7.其他 9.不详 分娩方式 0.未娩 1.自然产 2.阴道手术产 3.剖宫产 新法接生 1.是 2.否

接生者 1.医务人员 2.乡村医生 3.接生员 4.其他人员

产前检查 1.有 2. 无 初检孕周 产检次数 县(市、区)级医疗保健机构评审结果 1.可避免 2.创造条件可避免 3.不可避免 影响死亡的主要因素 编号1 编号2 编号3

市州级医疗保健机构评审结果 1.可避免 2.创造条件可避免 3.不可避免 影响死亡的主要因素 编号1 医师签名 填卡单位 医疗单位盖章

填报日期 年 月 日

备注：

死亡证明书9

兹有我居委会户籍(常住)居民xx，性别x，年龄xx岁，身份证号码为xxxx，户籍地址xxxxx，现住地址xxx，死者家属自报于20xx年xx月xx日因(死因分类：疾病、年老、其他原因)在xxxx(死亡地点)死亡，家属对死因无异议，初步判断死因无可疑，请协助办理死亡登记手续。

特此证明。

申报人姓名：xxx

申报人与死者关系：xxx

申报人身份证号码：xxx

年龄：xx

联系电话：xxx

申报人签名：xxx

出证人签名：xxx

出证单位盖章：xxx

20xx年xx月xx日

死亡证明书10

《孕产妇死因登记报告副卡》填写说明

编号：由报告单位自行编制填写。

姓名：填写死者姓名，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。 计划内外：指本次怀孕和生产是否持有准生证，有准生证者为计划内，无准生证者为计划外。 文化程度：以已毕业的文化程度为标准，如曾上过高中，但未毕业，以初中文化程度计。 经济水平：此项为估算，指人均月收入，即家庭年人均收入1/12。 居住地区：“山区”项中含半山区，坝区归在其它项目中。

孕产次：凡妊娠一次，不管其妊娠部位和结局怎样，都算一孕次。包括孕满28周及以后的分娩。双胎及多胎分娩，只算一孕次、一产次。双胞胎及多胎妊娠分娩，算一孕次、一产次。 人工流产、引产次：包括药物流产，不包括自然流产及不全流产刮宫者。

末次月经：按公历日期填写。如流产或分娩后未来月经而再次妊娠者，则此项填0；若末次月经不祥者则年月日全填9，即9999年99月99日。

分娩时间：按公历日期填写，时间必须填写，按00~23点的格式填写；不祥者填99；如未分娩或28周以前流产者，此项填0。

分娩地点：指胎儿娩出时，孕产妇所在的地点。未娩或28周之前流产者，此项填0，不详者填9。.省(地、市)级医院指省、地市级医院及与此相当的军队、厂矿医院；县(区)级医院指县区级医院及与此相当的军队、厂矿医院；乡、镇、街道医院也包括平级的厂矿医院。 死亡地点：类型定义同分娩地点。

分娩方式：臀牵引术、胎头吸引、产钳术、毁胎术、内倒转术均属阴道手术产范围。 新法接生：指四消毒：即产包、接生者的’手、产妇外阴部及婴儿脐带消毒，由医生、助产士、培训过的初级卫生人员或培训过的接生员接生。

接生者：医务人员指乡级卫生院及以上的医生、护士、助产士；乡村医生指村医或个体开业医生； 接生员指受过培训的接生人员；其他人员指未受过培训的接生人员及其家属、周围邻里等。

产前检查：如有，应填写初检孕周和孕期产检次数。

死因诊断依据：按最高的诊断依据填写，如同时有临床诊断与病理诊断，则填病理诊断，临床诊断包括实验室及其它的辅助检查。

各级医疗机构评审结果及影响死亡的主要因素：该项暂不填写。但在该地区的《孕产妇死因登记报告卡》评审结束后，可将评审结果回填入副卡中。

死亡证明书11

新生儿姓名：雨鲁土子，20xx年1月20日13时25分，出生孕周：35+2周，体重2500g，身高：42cm，心率：90次/分。

母亲姓名：阿芒古丽.沙塔尔，职业：老师，文化程度：大专，身份证号：，工作单位：阿克苏地区新和县排乡学校。

父亲姓名：鲁合曼.牙生，职业：老师，文化程度：大专，身份证号：，工作单位：阿克苏地区新和县排乡学校。

经医院检查，患有先天性心脏病，于20xx年2月2日上午12点32分在我院新生儿科经抢救无效死亡。

特此证明。

住院单位(盖章):xx

20xx年xx月xx日

死亡证明书12

xx安公证处：

__________(姓名)因赴__________国__________(出境目的，如留学、定居等)，需办理__________(姓名)的死亡公证。经查人事档案记载或根据_______________________，兹证明： _____________(姓名)，_____男(或女)，于__________年____月____日出生，其生前住 ，于__________年____月____日在 省

市(或县)因 (死因)死亡。

特此证明

填写人：____________(签名)

相关部门盖章：

年 月 日

死亡证明书13

“死亡原因医学证明书”，是由医生对因病伤死亡者填写的法定证明材料，在我国由公安部门与卫生部门保存，它具有双重用途：

1．是居民死亡的人口管理记录，记载死者的各项基本情况及死亡原因，公安部门据此办理注销户口，还可作为殡仪火化部门

进行尸体焚化的依据。

2．是死因统计的原始资料记录，卫生部门据此计算一系列的死亡统计指标，可以进行居民健康状况的专题研究，提出优先解决的`公共卫生问题，为制订相应的防控措施提供可靠依据。

3．可以作为一种法律证据提交公安、司法部门。

4．目前越来越多地用于保险、遗产等群众性、社会性凭证及死亡公证。

值得注意的是死亡原因医学证明书加盖医疗单位公章后方视为有效。

四、我国的居民死亡原因医学证明书

我国的居民死亡原因医学证明书是卫生部在1990年8月正式发文通知全国各地遵照执行(见附表)。1992年三部委联合发文(卫生部、公安部、民政部)重申了我国《死亡医学证明书》的格式。我国采用的《死亡医学证明书》其核心部分完全采用了“国际死亡原因医学证明书”的基本格式。其余内容，则尽量保留并吸收了我国各地以前使用的死亡报告单(卡)合理的部分。我国使用的《死亡医学证明书》，共分四联。第一联为出证单位存根；第二联用于计算机录入,由出证单位直接报送至所在县(区)疾控机构；第三联为户籍管理部门注销户口凭据；第四联为殡葬火化凭据。各联样式如下所示：

死亡证明书14

____字第____号

根据________（写明调查的材料，包括档案记载、知情人证明等）兹证明______，男（或者女），于__年__月__日在________（地点）因____（死亡原因）死亡。

____市(县)公证处

公证员：______（签名）

__年__月__日

死亡证明书15

(xx)xx字第xx号

根据xxxx(写明调查的材料，包括档案记载、知情人证明等)兹证明xxx，男(或者女)，于x年x月x日在xxxx(地点)因xx(死亡原因)死亡。

xx市(县)公证处

公证员：xxx(签名)

x年x月x日

死亡证明书的分享到这里就结束了，希望可以帮助到你。