居民死亡证明书范文一
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委托单位 |
资料来源 |
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姓名 |
性别 |
年龄 |
民族 |
婚况 |
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籍贯 |
住址 |
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职业 |
文化程度 |
身份证号 |
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案发时间 |
年 月 日 |
死亡时间 |
年 月 日 |
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死亡场所 |
省 市 区（县） 街 路 房间 |
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死 亡 原 因 |
直接死因 |
距死 亡的 大约 间隔 时间 |
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I |
中 介 前 因 |
由于 |
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由于 |
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由于 |
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由于 |
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II |
根本死因 |
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辅助死因 |
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死 亡 方 式 |
自 然 战 争 事 故 处 决 自 杀 安乐死 他 杀 未确定 |
损伤时间 |
年 月 日 时 分 |
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损伤场所 |
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损伤原因 |
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证明人签章： 年 月 日 |
单位公章： 年 月 日 |
备注： |
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居民死亡证明书范文二
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居民死亡医学证明书
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编号 |
调 查 记 录 |
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死者姓名 | 性别 1 男 2 女 |
若是13~49岁的女性,问其属于哪种情况:1.死前一年内未怀孕 2.死时怀孕3.死时未怀孕,但死前42天内曾怀孕 4.死时未怀孕,但死前43天至一年内曾怀孕 5.不清楚死前一年内是否曾怀孕 |
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民族 主要职业及工种 身份证号码 |
死者生前病史及症状体征： |
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户口所在地 省 市 区(县) 街道(乡) 村（居委会） |
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生前常住地址 省 市 区(县) 街道(乡) 村（居委会） |
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婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 9 不详 |
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文化程度 1 大学及以上 2 中学 3 小学 4文盲或半文盲 9不详 |
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生前工作单位 |
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出生日期 年 月 日 死亡时间 年 月 日 实足年龄 |
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死亡地点 1 医院病房 2 急诊室 3 家中 4 赴医院途中 5 外地及其它 9 不详 |
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可以联系的家属姓名 联系电话 |
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家属住址或工作单位 |
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致死的主要疾病诊断(请填写具体病名，勿填症状体征) |
发病到死亡的时间间隔 |
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Ⅰ* |
(a)直接导致死亡的疾病或情况： (b)引起(a)的疾病或情况： (c)引起(b)的疾病或情况： (d)引起(c)的疾病或情况： |
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Ⅱ* |
其它疾病诊断(促进死亡，但与导致死亡无关的其它重要情况)： |
被调查者姓名 |
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死者生前上述疾 病最高诊断单位： |
1 省级医院 2 地市级医院 3 县区级医院 4 卫生院 5 村卫生室 6 未就诊 9其它及不详 |
与死者的关系 |
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死者生前上述疾病最高诊断依据： 1 尸检 2 病理 3 手术 4临床+理化 5临床 6 死后推断 9不详 |
联系地址或工作单位 |
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住院号 医师签名 |
电话号码 |
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医疗单位盖章 填报日期 年 月 日 |
死因推断 |
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调查者签名 |
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根本死亡原因： IcD编码： |
调查日期 年 月 日 |
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备注： |
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居民死亡证明书范文三
死亡证明
本社区，***村，姓名**，身份证********，与*年*月*日*时，什么原因，在什么地方死亡。
特此证明
**社区
20**年**月**日
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